訪問介護記録を書く際に、こんなことで悩んでいませんか？
- 「何を書けばいいのか分からない…」
- 「抽象的な内容になりがちで、これでいいのか不安」
- 「効率よく記録をまとめたいけど、どうすればいいの？」
訪問介護の現場では、忙しい業務の合間に記録を正確かつ迅速に書く必要があります。でも、これが意外と難しく、つい後回しにしたり、適当な内容になってしまうこともありますよね？
この記事を読むと、以下のことができるようになります。
- 記録の基本ルールを理解して、どんな場面でも迷わず書けるようになる
- よくあるミスを防ぐコツを身につけて、正確かつ簡潔な記録を残せる
- 効率的な記録方法を知り、時間を有効に使える
記録作成がラクになれば、業務の負担が減り、利用者へのサービスにもより集中できるようになります。ぜひ参考にして、記録作成の悩みを解消してくださいね！
訪問介護記録の書き方は、まず記録の重要性を知っておこう！
訪問介護記録の書き方は、まず介護記録の重要性を知っておくことから始まります。なぜなら、サービスの提供状況や利用者さんの状態を正確に残すため必要だからです。以下の理由から適切に記録を行うことが求められます。
サービスの品質向上
介護記録を通じて利用者の状態変化を把握し、適切なケアを提供します。また、次回訪問時や他のスタッフへの引き継ぎを共有します。介護報酬を請求するための実績として必要にもなります。介護記録は書いて終わりではなく、定期的に介護記録を見返すことで、提供している介護サービスの品質向上に役立てられるでしょう。
トラブル防止
介護記録は、利用者やその家族との認識違いやトラブルを防ぐ証拠となります。特に、介助内容や異常時の対応については正確な記録が重要です。
具体的には、訪問介護は利用者の居室という閉鎖的な空間で、一人で介護サービスを提供します。事故やトラブルが発生した際に証言してくれる人もいないため、介護記録が重要な情報源となります。事故やトラブルが発生した際に、職員を守るための記録としても重要な役割を持っています。
法律や監査への対応
訪問介護は介護保険法【運営基準 第19条2項 サービスの提供の記録】や行政指導の下で行われています。記録が適切に残されていないと、監査時に問題となる場合があります。
訪問介護記録を書く際の基本ルール
この部分に特記事項を記入
訪問介護記録は、各利用者さんごとに提供する項目はそれぞれチェック項目があり、簡潔に済みますが、問題は「特記・連絡事項」の欄ですよね。しかし、ここがいつも大事であることはわかっていながら悩むところでした。
なので、訪問介護記録を書く際の基本ルールを以下にまとめました。それぞれを守ることで、正確で信頼性の高い記録を作成できます。
私の使用していたサービス提供記録簿を例に説明していきますね。
具体的で簡潔な表現を心がける
訪問介護記録では、利用者の状況や行ったサービスを誰が読んでも理解できるよう、具体的かつ簡潔な表現を使うことが重要です。
記録は、誰が読んでも状況がわかる具体性が重要です。例えば、「掃除をした」という記述では意味がありません。「14時、リビングの床掃除。ゴミ袋にまとめ、新しいゴミ袋を設置」また、余分な表現を削り、箇条書きを活用することで、読みやすさを考慮しながら情報の明確性を高めることができます。
→ どの部屋を、どの程度掃除したのか分からず、後々確認が困難です。
良い例：「14時、リビングとキッチンの掃除を実施。床のモップ掛け、シンクの汚れ取りを行い、ゴミ袋を新しいものに交換。」
→ 作業内容と範囲が明確で、他のスタッフが読んでも正確に理解できます。
→ 具体性がなく、どのように介助したのかが分かりません。
良い例：「10時15分、トイレへの移動を希望。介助により安全にトイレまで移動完了。排泄は自立。」
→ 時間や介助内容、利用者の状況が明確に記されています。
主観ではなく客観的に書く
記録は、観察した事実や聞いた言葉を中心に書き、感情や推測を繰り返さないことが基本です。客観的な事実を明確に記載し、推測や主観的な判断は避けることが大切です。
→ あいまいな表現で具体的な状態が伝わりません。
良い例：「利用者は『今日は少しだるい』と発言。表情に疲労感が見られ、動作も通常よりゆっくりだった。」
→ 観察結果や発言を具体的に記録し、状況がはっきり伝わります。
→ 感情的で抽象的な表現のため、具体的な状況が伝わりません。
良い例：「15時、利用者が『今日は体が重い』と発言。表情が険しく、移動時の歩幅が小さくなっていた。」
→ 観察と発言を基にした記録で、状況がより具体的に伝わります。
以上のように、記録には客観的な事実を記載し、感情や推測は避けます。主観的な内容が混ざると、利用者の状況を誤解されるリスクがあります。
客観的に記録するためには、「何を見たか、聞いたか」を中心に書くことを意識しましょう。
時系列で記録を整理する
訪問中の出来事を時系列に沿って記録することで、利用者の状態変化を追いやすくなります。記録が時系列で書かれていないと、行動の流れが分かりにくくなります。
→ 行動の順序が曖昧で、状況が分かりにくいです。
良い例：「12時、服薬確認。指示通り薬を手渡し。12時30分、リビングと寝室の掃除を実施。」
→ 時系列に記載することで、行動の流れが明確になります。
→ 実施した順序が不明確で、後々の確認が難しいです
良い例：「10時、買い物に行き、帰ると品物を確認後冷蔵庫に入れる。10時30分、リビングとトイレの掃除を実施。」
→ 時系列で記載することで、全体の流れが明確になります。
訪問介護の記録は、訪問後すぐに作成するのが理想です。時間が経つと記憶があいまいになり、正確さが損なわれる可能性があります。
訪問介護記録を書く際の具体例
生活援助の場合
生活援助では、利用者さんの生活を支援するために行う作業で、掃除、洗濯、ベッドメイク、衣類の整理・補修や、調理・配下膳、買い物・薬の受け取りといった内容のサービスを提供することになります。
生活援助の記録では、何をどのように行ったかを具体的に書きます。具体例を示すと、
→ 対象場所や作業の詳細が分からないため、不十分な記録です。これならチェック項目にチェックを入れるだけでOKなのです。
良い例：「掃除と洗濯を実施。掃除はリビングと台所を重点的に行い、ゴミ袋を指定場所へ設置。洗濯物は室内干しにした」
→ 作業内容が具体的で、どの範囲まで対応したかが一目で分かります。
作業範囲や利用者の要望を明確に記録しましょう！
身体介護の場合
身体介護とは、利用者さんに直接触れる介助のことです。主に排泄介助、食事介助、清拭・入浴、身体整容、体位変換、移動・移乗介助などで、この他、起床・就寝介助、服薬介助、自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助といった内容も身体介護のサービス提供になります。
ここでは、利用者さんの反応や介助内容を具体的に記録します。
「入浴を手伝った。」
→ どのように手伝ったのか、利用者の反応が記載されていません。
良い例：
「入浴介助を実施。湯温40度で快適との発言あり。自力で洗浄可能な箇所は上肢と胸部のみ。髪の洗髪は介助が必要だった。」
→ 介助の詳細や利用者の反応が分かりやすい内容です。
介助の範囲や利用者の反応を詳しく記録しましょうね。
状態変化がある場合
利用者の体調や精神面で変化があった場合は、観察した事実と対応内容を記載します。
- 例：「15時、利用者が『胸が苦しい』と発言。顔色青白く、血圧90/60を測定。家族と医師に連絡し指示を仰いだ」※状態の変化は時間を追って記録。対応内容も明記。
よくあるミスとその改善方法
あいまいな表現の使用
訪問介護記録でよくあるミスの一つが、あいまいな表現です。具体性に欠ける記録は、監査時やスタッフ間の引き継ぎで混乱を招きます。
→ どの程度サポートしたのかが分からず、再現が難しい。
→ サポートの内容や状況が具体的に記載されています。
介護記録での使用禁止ワード
介護記録では使ってはいけない言葉や禁止用語があるので、注意が必要です。
「しつこく何度も聞いてきた」「勝手に入ってきた」「ボーっとして」などの利用者を侮辱・見下す表現は使いません。
難しい表現や専門用語
介護には、一般的にはあまり使われない難しい表現や専門用語があります。
例えば、「徘徊」「褥瘡」「傾眠」などが挙げられるので、なるべくご家族にわかりやすい言葉で表現しましょう。
ちなみに、
・「褥瘡」じょくそう＝寝たきりなどで体重で圧迫され皮膚が赤くなったり、た だれたりすること。床ずれ。
・「傾眠」けいみん＝ウトウトして、声掛けなど軽い刺激で意識を取り戻す程度の軽度の意識障害の一つ
記録漏れ
記録を書き忘れることを防ぐため、訪問直後に記録を作成する習慣をつけましょう。特に、買い物支援の際、金銭に関しては注意が必要です。買い物した品物名・預かった金額・買った金額とおつりの明細などは細かく記録する必要があります。
主観的な表現
訪問介護記録を効率よく作成するためのコツ
5W1Hを意識しながら記録する
訪問介護記録に記入する際は、5W1H(誰が、何を、いつ、どこで、なぜ、どのように)を意識して書くと良いですね。5W1Hが明確に記載されているとわかりやすく、情報が共有されて関係者全員が理解できる文章になります。
例えば、利用者さんの状態変化では、この5W1Hが発揮できます。気分が悪くなったのはいつからなのか、何をしていた時そうなったのか等、聴き取ることが重要ですね。
テンプレートを活用する
記録を効率化するためには、フォーマットを統一すると便利です。以下の項目を記載するフォーマットを準備しましょう。
- テンプレート例：
- 日付・時間：〇月〇日 10時～11時
- 実施内容：トイレ介助、掃除
- 利用者の様子：「動作に支障なし」「軽い疲れを訴えた」
- 注意点：「次回は疲労時の声掛けを重点的に」
→ 必要な情報が漏れずに記録でき、効率もアップします。
毎回同じ形式で記録を書くことで、内容を統一しミスを防げます。
訪問直後に記録を作成する
サービス内容を記憶が新しいうちに記録することで、書き漏れや記憶違いを防げます。もしくは、訪問中に簡単なメモを取ることで、後で記録を作成する際にスムーズになります。
記録作成に役立つツールやアプリ紹介
今では、紙媒体での記録に代わり、電子記録システムを活用すると、記録作業が効率化します。記録業務の負担を軽減するために、以下のツールを活用するのも効果的です。
- 電子記録システムの活用：
メリットとして、情報共有が容易になり、誤記防止や時間短縮が期待できます。 - おすすめアプリの例：
「ケア記録」や「介護ノート」など、地域や事業所に適したアプリを選びましょう。（ユーザーの地域やサービスに応じて記載）
まとめ：訪問介護記録を効率よく作成するためのコツ
訪問介護の記録は、利用者の安全とサービスの質を守る重要な業務です。具体的かつ簡潔な記述を心がけ、事実に基づく内容で正確に記録を残しましょう。また、テンプレートやツールを活用して効率化することで、業務負担を軽減できます。
ぜひこの記事を参考に、記録作成をスムーズに進めてくださいね！これからも日々頑張っているヘルパーさんを応援しています。
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